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Programa de avaliação e desenvolvimento da cultura de confiabilidade humana, baseado no comportamento.

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INVESTIGAÇÃO

Investigação de acidentes com várias técnicas e abordagem de falhas humanas e causas básicas.

O paradoxo na investigação

José Lopes
13/04/2013

O paradoxo na investigação

Acusar uma violação x Não procurar culpado

Introdução

Um dos obstáculos comuns nas investigações de incidentes diz respeito ao tratamento das questões humanas identificadas, que contribuíram de alguma forma para a ocorrência do evento indesejado. O dogma de não caçar culpados significa fazer vista grossa com as faltas graves? Como a equipe de investigação deve lidar com esta gangorra: lidar com as falhas humanas de forma anônima ou denunciar os faltosos que erram sistematicamente ou cometem um erro com consequências muito perigosas?

As falhas que podem ser encontradas

Quatro são as falhas que podem ser encontradas, quando se usa a perspectiva cognitiva dos erros humanas (segundo Reason): deslizes, lapsos, enganos e violações.

Deslizes são aquelas falhas que a pessoa comete inconscientemente na maioria das vezes, mas não querendo cometer. Algumas vezes é traída por armadilhas no sistema. Existem por exemplo dois botões parecidos, próximos; a pessoa aperta um botão ao invés do outro. O indivíduo troca um passo do procedimento, sem perceber ou digita um número errado. Em vez de comissionar o equipamento A, trabalha no B, que está ao lado e é semelhante. Lapsos têm a ver com a nossa incapacidade de gerenciar o “aqui e agora” com um numero muito grande de informações ao mesmo tempo. Nosso limite, já provado, é de 7 +/- 2 informações, ou seja, conseguimos manter no consciente sete mais ou menos duas informações ao mesmo tempo. Se ocorrer algo novo, importante, algo vai “descer” e sair do ambiente de atenção. A pessoa pode lembrar tarde demais. Enganos, por outro lado, são atos conscientes. As pessoas fazem algo errado sabendo o que estão fazendo, mas sem contudo a intenção de errar. Acham que estão certas naquilo que estão fazendo. Podem errar ao interpretar mal uma regra ou diagnosticar de modo falho.

Violações, ao contrário das falhas acima, compreendem comportamentos de risco com absoluta consciência de fazer algo sabidamente errado. A pessoa apesar de treinada, ter o conhecimento requerido, faz diferente. Comete a falha por questões diversas. Ou para ganhar tempo, ou para satisfazer seu líder e receber reconhecimento, ou por que não dá para fazer diferente. Em todos os casos, ativadores, gatilhos e antecedentes existem e devem ser esclarecidos para a prevenção.

Investigação técnica ou politicamente correta

A função da equipe de investigação é realizar um trabalho correto do ponto de vista técnico. A identificação e nomenclatura das falhas devem acompanhar o conhecimento e toda teoria que existe, segundo as melhores práticas. Não é função da investigação identificar culpados. As melhores investigações são aquelas que tornam visíveis os fatores influenciadores das falhas, ou fatores modeladores dos comportamentos, ou fatores contribuintes, sem determinar o CPF ou RG da pessoa. Se alguém deve ser punido, que seja, mas nada deve ser escrito sobre isto no relatório da investigação. As empresas normalmente dispõem de regras disciplinares e vão usa-las na medida do necessário. Não cabe a equipe de investigação denunciar ninguém.

Como relatar sobre faltas graves

Uma forma de relatar um comportamento de risco consciente em um relatório de investigação é usar palavras claras e sem duplo sentido, como Infração ou Violação. Houve violação do procedimento X quando o operador fez a tarefa tal, de tal forma, apesar de ter o conhecimento e treinamento adequado (anexar a evidência do treinamento). A Infração do Supervisor foi cometida ao permitir que o operador executasse uma tarefa para qual não havia sido treinado. As expressões Infração e Violação identificam falta grave. Não se está falando de um deslize, lapso ou engano, mas de algo que não poderia ser feito. As falhas foram feitas sabendo que eram atos errados.

Obstáculos encontrados

Em muitas empresas, infelizmente, quem faz toda a investigação é o técnico ou engenheiro de segurança. O profissional normalmente fica “entre a cruz e a espada”. Precisa de cooperação e faz muitas vezes uma investigação limitada. Não por sua culpa. É influenciado por uma cultura de dependência total na área de segurança e falta de liderança madura. Nas empresas mais estruturadas e evoluídas, são equipes que investigam. Mas nem tudo é melhor, o tempo exigido para o relatório normalmente é exíguo. Os lideres pedem conclusões para o dia seguinte. Isto atrapalha em muito o trabalho técnico. A melhor forma de tratar as falhas humanas é solicitar apoio de alguém que sabidamente possa refletir sobre o assunto. Os melhores relatórios são aqueles que são feitos e submetidos ao crivo de alguém com maior conhecimento sobre o comportamento humano, antes da publicação.

Recomendação final

Não é fácil tratar questões humanas nas investigações dos incidentes. O melhor conselho é tratar tecnicamente o assunto e, sobretudo, levar em conta de que o principal objetivo é a aprendizagem com a ocorrência. Nada deve ser mais importante. A aprendizagem inclui a forma de como a Organização trata com as questões comportamentais. Como trata erros comuns, como deslizes, lapsos e enganos. E como trata as infrações e violações.

 

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13/04/2013