CONSULTORIA EM SEGURANÇA E
MEIO AMBIENTE

(51) 9960-0747

CONFIABILIDADE

Programa de avaliação e desenvolvimento da cultura de confiabilidade humana, baseado no comportamento.

SEGURANÇA

Gerenciamento dos Riscos ocupacionais e de Processo, com base na avaliação, no controle e no monitoramento.

TREINAMENTO

Treinamento do pessoal operacional ligado a produção, manutenção, engenharia e SMS. Coaching para liderança.

AUDITORIA

Auditoria dos Sistemas Integrados de Gerenciamento de QSMS, PSM, gestão de ativos e Qualidade.

INVESTIGAÇÃO

Investigação de acidentes com várias técnicas e abordagem de falhas humanas e causas básicas.

Porque investir na Confiabilidade Humana

José Lopes
10/09/2014

Porque investir na Confiabilidade Humana

Violações: há como prevenir?

joselopes@interface-hs.com.br

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É muito difícil imaginar um acidente que foi evitado. Por isto muitas vezes é complicado compreender as recompensas de se trabalhar com segurança e com confiabilidade (Behavior-Based Reliability). Mas não é difícil perceber que os programas de segurança e confiabilidade reduzem perdas e sofrimentos. Qualquer organização que pretenda evoluir no seu desempenho e construir sua sustentabilidade, deve se esforçar para reduzir os acidentes e especialmente o potencial de falha humana.

Segundo o HSE[1] falhas humanas contribuem em mais de 90% dos acidentes e a maioria delas poderia ser impedida por ações de gerenciamento. Algumas evidências: o custo anual de não se trabalhar com segurança nas indústrias no Reino Unido está entre 40 e 58 bilhões de reais. A maioria dessas perdas não tem seguro. Os custos totais dos acidentes são tipicamente 8 a 36 vezes os custos segurados. Um estudo mostrou que os custos dos acidentes em uma indústria representou 14% da sua produção potencial. Em outra indústria estes custos representaram 37 % dos seus lucros. Em uma empresa de construção civil, os custos com acidentes representaram 8% dos seus preços propostos.

Errar não é humano, ao contrário do que se costuma dizer. O nosso padrão é acertar e não errar. Se o modelo típico fosse errar nós já teríamos sido extintos. Mas isso não quer dizer que acertamos sempre. E às vezes, quando erramos, podemos causar sérias consequências.

As falhas humanas ocorrem na maioria das vezes, no ambiente dos controles (onde procedimentos são aplicados, tarefas são feitas com ou sem automatismos). É ai que os eventos iniciadores se manifestam. Podem ocorrer também durante a tentativa de controlar uma emergência. Podem ocorrer por falha de inspeção, testes, manutenção, compras, falha na gestão das mudanças, falha na gestão das barreiras, etc. Muitas falhas são classificadas como deslizes, lapsos de memória e enganos. Em todos esses modos de falha a pessoa não quer fazer algo abaixo do padrão. Mas existe um grupo de falhas onde a pessoa sabe que realiza algo fora do script, abaixo do padrão estabelecido, seja ele escrito ou não. Chamamos isto de violação.

O EFEITO DAS VIOLAÇÕES NA SEGURANÇA E NOS RESULTADOS

O que são as violações? Violações são desvios deliberados de regras, procedimentos, instruções e regulamentos elaborados para a eficiente e segura operação e manutenção de instalações ou equipamentos. As violações ocorrem frequentemente tanto no trabalho como na vida em geral. No transito, por exemplo, percebemos uma série de transgressões às regras, como dirigir alcoolizado, não respeitar sinais, dirigir sem habilitação, etc.

Uma dificuldade inicial com relação a violações é que o custo potencial delas muitas vezes não é conhecido. Quando ocorre um grande evento causado por violações, aí sim se percebe o quão pernicioso essas falhas representam para a saúde das organizações, das pessoas e do meio ambiente. As violações identificadas no acidente em Bhopal custaram a existência da Union Carbide. As violações ocorridas em Chernobyl custaram a perda de um grande número de vidas, o questionamento do uso da energia nuclear, a contaminação de grandes áreas urbanas e rurais. Violações causaram o acidente da Challenger, o desastre da balsa Herald of Free Enterprise, o acidente em Seveso na Itália, e porque não nos lembrarmos da Boate Kiss.

O PAPEL DO GERENCIAMENTO

Na visão sistêmica do erro humano, sempre podemos procurar as raízes dos acidentes no gerenciamento, ou melhor, em questões envolvendo a liderança e no sistema de gestão em si, que expliquem comportamentos inadequados. Isto vale para a maior parte das falhas humanas. As violações em particular ocorrem muito devido a algumas características da liderança. Alguns exemplos de como a liderança e/ou o Sistema colabora com as violações:

  • O líder precisa de uma determinada pessoa pela sua competência e consecução de resultados. Isto o leva a tolerar comportamentos abaixo dos padrões.
  • O processo de recrutamento e seleção não consegue detectar o perfil do novo funcionário, avesso a normas e regulamentos.
  • As rotinas de trabalho fornecem reforço positivo para a realização do trabalho, custe o que custar, mesmo expondo o trabalhador a grandes riscos.
  • O processo de investigação de acidentes não fornece aprendizagem adequada. As recomendações tratam apenas causas superficiais e não abordam o comportamento, o papel do líder e os processos de gerenciamento.
  • Os programas de segurança comportamentais apenas tratam os desvios, mas não aprofundam na compreensão e tratamento dos ativadores e gatilhos das violações.
  • O perfil “Rambo” ou “deixa comigo” é valorizado na organização.
  • Não existe uma politica de consequências que trate as violações de forma justa e rápida.
  • Procedimentos mal escritos, errados, incompletos, imprecisos, fazem com que as pessoas precisem improvisar.
  • O comportamento adequado não é claro para os funcionários.
  • O líder não dá o exemplo quando tem que decidir algo ou mesmo andar nas áreas produtivas.

AS SOLUÇÕES

Para as violações rotineiras – aquelas que ocorrem normalmente no ambiente do trabalho, influenciadas pela tolerância da supervisão e pela falta de sentido na regra, percebido pelo violador:

  • Líderes devem ser treinados para explicar as regras, de tal forma a desenvolver a crença na necessidade e sentido. Indicadores devem ser desenvolvidos para medir isso.
  • Regras que não fazem sentido devem ser eliminadas.
  • Comportamentos não adequados devem ser claramente declinados desde a integração de novatos. Não deve haver dúvida do que é certo e errado.
  • Programa comportamental deve tratar as violações. Líderes tolerantes devem ser substituídos. A tolerância deve ser zero neste sentido.

Para as violações situacionais – aquelas que ocorrem quando os procedimentos são impossíveis de serem seguidos, ou os objetivos são conflitantes, ou o sujeito acha que é mais perigoso fazer do modo proposto, ou o ambiente ou espaço é problemático:

  • Melhoria das condições de trabalho, envolvendo ergonomia em geral.
  • Melhoria do sistema de identificação de perigos (podem ser usados grupos focais).
  • Reprojeto da tarefa para que a situação que exige a violação seja eliminada. O Human Hazop Operacional pode ajudar a identificar e corrigir os problemas.
  • Supervisão adequada para corrigir de imediato a situação.
  • Programa de direito de recusa.

Para as violações excepcionais – um exemplo raro de violação, que ocorre quando algo esta ocorrendo errado e o sujeito tenta resolver um problema de forma não usual, envolvendo um alto risco – exemplo típico: o acidente com o FOCKKER 100 da TAM na década de 90 em Congonhas, SP. O piloto deveria ter esperado atingir altura maior para tentar algo, mas devido o estresse envolvido, continuou lutando contra o que achava que era a falha e errou no diagnóstico:

  • Aumento do treinamento para situações não usuais, com simuladores. Todos os cenários considerados potencialmente catastróficos identificados em HAZOP deveriam ser estudados com simuladores.
  • Redução de pressão para reações rápidas e providenciar suporte para que as pessoas possam lidar com estas situações (recursos). Implantar o processo CRM – Crew Resource Management.

Para as violações otimizadoras – onde a pessoa procura transformar o trabalho menos tedioso, repetitivo, sem desafios, ou deseja explorar os limites do sistema considerado ser muito restritivo, ou apenas por curiosidade.

  • Programa comportamental reforçado para desenvolver crenças corretas sobre segurança e confiabilidade.
  • Programas de percepção de riscos para reduzir o sentimento de invulnerabilidade.
  • Reduzir a pressão do tempo ou velocidade para concluir a tarefa
  • Gestão sobre a fadiga e alta carga de trabalho

CONCLUSÕES

É possível reduzir as violações com o tratamento apropriado das questões comportamentais, da forma como as pessoas percebem os riscos, como se comunicam, como aprendem e lidam com as situações não previstas, da forma como lidam com regras e diretrizes internas. Um programa específico pode ser feito neste sentido. Vidas podem ser salvas se uma atenção maior às violações for dada nos programas de segurança e confiabilidade. A alta administração tem participação fundamental nesse esforço.

 

Jose Lopes

09/09/14

 



[1] http://www.hse.gov.uk/ Health and Safety Executive