CONSULTORIA EM SEGURANÇA E
MEIO AMBIENTE

(51) 9960-0747

CONFIABILIDADE

Programa de avaliação e desenvolvimento da cultura de confiabilidade humana, baseado no comportamento.

SEGURANÇA

Gerenciamento dos Riscos ocupacionais e de Processo, com base na avaliação, no controle e no monitoramento.

TREINAMENTO

Treinamento do pessoal operacional ligado a produção, manutenção, engenharia e SMS. Coaching para liderança.

AUDITORIA

Auditoria dos Sistemas Integrados de Gerenciamento de QSMS, PSM, gestão de ativos e Qualidade.

INVESTIGAÇÃO

Investigação de acidentes com várias técnicas e abordagem de falhas humanas e causas básicas.

Aprendizagem evita o impensável

José Lopes
24/08/2014

O Impensável

Investigar as causas raízes dos acidentes é necessário, porém não é suficiente. A história dos grandes desastres no mundo mostra que eles se repetem de tempos em tempos se não houver aprendizagem com as ocorrências. Mas o que significa exatamente aprender? Significa que a sociedade que sofreu o impacto ou pode vir a sofrer algo semelhante, provoca mudanças, ou seja, se torna diferente. Aprender com um acidente constitui ir muito além da difusão do conhecimento do que houve no evento. Significa mudar atitudes, comportamentos, padrões, criar ou mudar as leis. Mudar a cultura vigente.

Não houve grande aprendizagem após o grande desastre ocorrido em Niterói, em 1961, quando mais de quinhentas pessoas morreram no incêndio do Gran Circus Norte-Americano. A tragédia na Boate Kiss mostra a verdade desta afirmação. Mas e depois deste desastre, será que a aprendizagem vai ocorrer? No local do circo de Niterói nada existe que lembre a tragédia. O mesmo poderá vir a ocorrer com o local da Boate Kiss.

Avanços na legislação a respeito é fundamental no processo de mudança. É preciso que ela estabeleça com rigor e precisão os três pilares centrais do gerenciamento da segurança: a avaliação, o controle e o monitoramento dos riscos, e que ainda interligue isso com todos os possíveis envolvidos. A lei Kiss foi sancionada com adequações pelo Governador em 02 de julho/2014. O Conselho Estadual de Segurança, Prevenção e Proteção Contra Incêndio foi criado, presidido pelo Comandante do Corpo de Bombeiros, com vários representantes do Poder Executivo e da sociedade civil. O caminho da mudança parece bem fundamentado.

É preciso assegurar, entretanto, que todos os representantes neste Conselho tenham como pré-requisito formação e competência em gerenciamento de riscos e que consigam inclusive avaliar as ameaças ao próprio trabalho do Conselho. Ou seja, os riscos internos de um Sistema. O que se percebe no meio industrial e não há motivo para crer que em ambiente como o da Boate Kiss seja diferente, é a falta de monitoramento dos riscos. Os perigos e ameaças são identificados e mitigados adequadamente. Mas o monitoramento das mudanças que podem introduzir outros riscos e das barreiras e proteções, físicas ou administrativas, some com o tempo.

O monitoramento dos riscos requer a existência de um olhar externo, isento e independente. Quando os riscos são grandes, isto é imperativo para a confiabilidade. Logo após o desastre em 2010 da plataforma Deepwater Horizon no Golfo do México, que causou extraordinários danos ao ambiente além de perdas de vidas, noticiou-se que apenas uma em cada dez auditorias de surpresa, que o governo federal deveria fazer, eram na realidade concretizadas.

Por isto fica aí a sugestão de prever – se ainda não foi feito – um processo externo de auditoria, para completar o ciclo do gerenciamento de riscos. Deveria ainda existir no setor publico um Órgão de Análise de Eventos, voltado exclusivamente para a aprendizagem, independente, com pessoal técnico qualificado, que possa investigar e propor mudanças, sem qualquer interferência hierárquica. O tempo dirá se houve ou não aprendizagem desta vez.

Interface Consultoria em Segurança e Meio Ambiente

joselopes@interface-hs.com.br